| 会社名・サロン名 必須 |
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| 会社名・サロン名（カナ） |
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| 事業所・部署名 |
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| 事業所・部署名（カナ） |
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| 氏名（漢字） 必須 |
姓
名
例：山田 太郎
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| 氏名（カナ） 必須 |
セイ
メイ
例：ヤマダ タロウ （全角カナで入力してください）
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@
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例：1234567 （半角英数字で入力してください）
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| 市区町村・番地 必須 |
例：○○市○○町1-2-3
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| ビル・マンション名 |
例：○○ビル101
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| 電話番号 必須 |
例：03-1234-5678（半角数字・ハイフン [ - ] で入力してください）
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